コンソーシアム実習2・地域医療学概論(分担:奈良県の地域医療)
(奈良県立医科大学医学部医学科 ・早稲田大学全学共通副専攻「健康・医療」)

事前準備資料等


以下の講演資料・講義資料を事前に読んでおいてください。
年月日 イベント名 タイトル 備考
2017.03.22 平成28年度地域医療研究会 講演会(主催 奈良県立医科大学地域医療学講座) データ分析から考える地域医療の課題 奈良県橿原市
2016.05.21 瀬戸内医療情報ネットワーク(せとねっと)第14回勉強会
第2回医療情報に興味のある事務系スタッフ様向け勉強会
地域と医療の統合に資する 情報活用の考え方 −不足の観点からみる医療2.10− 広島県福山市

年度 対象 タイトル パスワード 備考
2016 奈良県立医科大学大学院看護学研究科 地域医療学(分担:データ分析編) なし

私が思うところ

 保健医療は誰もが関わる分野でありながら生活そのものに深くかかわるだけに、視点も様々なため鳥瞰図のバリエーションが多すぎることから全体像を意識しておく必要性を痛感しています。
 地域医療学は「地域」による状況の違いに起因する住民それぞれの鳥観図の違いを把握し問題を明らかにしていくことで解決への糸口を探索する世界です。全体像を意識しないと、単なるご当地エピソードのオンパレードになってしまいかねません。
 私たちはそのような個別の事情を理解しながら問題の解決と、一般性を有する知見を社会に返していくことが求められているわけで、丁寧に幅広い視野からアプローチをしつづけなければなりません。
 早稲田大学の学生は普段とは異なる地域において思考をめぐらし、奈良医大の学生は普段と異なる他学部の学生の中で幅広く考える良い学修の機会になればと思っています。

講義資料


開講にあたりまして2017
早稲田といえば
http://twilog.org/medbb/date-161114


メニュー
1.「地域医療」について

2.「奈良県」について

3.「奈良県の地域医療」の特徴

4.私が思う奈良県の地域医療



奈良県内医療機関

1.「地域医療」について

さて地域医療の話と聞くと・・・
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地域と医療の統合に資する 情報活用の考え方 −不足の観点からみる医療2.10− より)
しかしながら、皆さんが住んでる地域がここで想像している「地域」なのだろうか?

「地域」という言葉

ある場所を指す用語
googleサジェストワードを調べてみました。
サジェストワードとは?
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(検索エンジンのサジェスト機能を用いた病院情報探索行動の分析(第41回日本診療情報管理学会学術大会)より)

診療情報管理士について興味のある方は以下のページをご覧ください。
診療情報管理士を目指す方むけページ
少し脱線ですが、この時の発表は奈良県内の病院別にどのような検索ワードがサジェストされているか、地域別(二次医療圏)であったり病院機能別に集計し分析しました
jhim41-14.png(162309 byte)
(検索エンジンのサジェスト機能を用いた病院情報探索行動の分析(第41回日本診療情報管理学会学術大会)より)
562のワードが抽出されました。全部紹介しても面白いのですが特定の製品名が出てきたりしますので、私のセンスで厳選したサジェストワードを以下に示します
wasedanmucom2017-01.png(50041 byte)
黄色地の部分は地域保健医療に深くかかわるキーワードです。
この中で「ハッカソン」なる言葉も出てくるのですが、こちらの話と地域保健医療に関するところの住民の関わり合いの類似性に関する話をこの前していました。
オープンデータで読み解く地域包括ケア−不足の観点からみる医療2.21−
地域=限定したある一部(≠全体)の空間を指す言葉
と捉えると地域に関する問題を解決するための視点がみえてくると思います。

漠っと「地域医療」といった場合、何かしら空間的に個別な医療の話を指すための(個別性があることを指す)用語というところでしょうか
ですので、「奈良の地域医療」と「奈良の医療」は同義となります。

地域個別の医療を考えなくてはならないわけ

自らの個別な医療を客観的に眺めるには全体像を把握しておく必要があります。
ただし全体像を把握するためのデータは気をつけないと個別の事情を偶然生じたバラツキとしてとらえてしまい消し去ります。
特に「平均値」は皆さん大好きなだけに・・・
ちなみに偶然生じたバラツキを何らかの介入による効果と、勘違いしてしまう研究もあるようです。
勘違いしないためにはデータだけに頼らないで自立した思考を持つことでしょうか

(参考)第4回 平均値の推定(奈良県立医科大学 生物統計学2017(医学部医学科))
http://www.medbb.net/education/nmubiostat2017/index.html#4
中心極限定理の動画を見ていると、それぞれが個別なはずの一様分布が正規分布になっていく様を見るにつけ、平均値よりも上か下かだけで全てを語れないのになと考えちゃったりします。
無論、平均値と比較することは相対的な位置を把握する意味で、それなりの指標であれば悪くないのですが、全てが平均値と同値ではない限り平均値を下回るものが出てきてしまうわけで、解釈の問題のように思います。

世の中の事象をみていると、なにかしら供給が追い付いていない場合系全体で何らかのバランスを取り落ち着く場合が多々あります。
しかしながら、系全体でバランスがとれたとしても局所的にみるとバランスが取れていない状況はよく見られます
地域医療の場合も同様で、問題の一つに医療提供するにあたって必要な医療資源と需要側のバランスの話があります
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データ分析から考える地域医療の課題より)

医療資源には以下に示す4つの資源があります

不足の観点からみる医療2.0β より)
人的資源(医療従事者)と物的資源(医療施設など)とのバランスも取れていないとなりません。
私は情報の世界からアプローチしております

2.「奈良県」について

こちらもgoogleサジェストワードを調べてみました。
比較のために早稲田大学が位置する東京都と比較してみます
こちらの表は「東京都」および「奈良県」どちらにも共通してサジェストされたワードの中から私の感性に基づき選んだものです
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こちらも私が特に注目したところ(保健医療に関係する)を強調しております
40代 と 一人暮らし の言葉を聞いて以下の番組を思い出す方も多いことと思います
<参考>
「ひとり暮らしの40代が日本を滅ぼす」NHKが作ったAIの分析が冷たすぎる(Huffington Post)
http://www.huffingtonpost.jp/2017/07/22/nhk-ai-made-shocking-analysis_n_17510952.html
NHKのAI特番が炎上!「AI崇拝」の危険(ダイヤモンド・オンライン)
http://diamond.jp/articles/-/136897

また、分娩絡みのところは国内共通の話題なのかもしれません。またその世代のネットの利用状況によるところも大きいと考えています
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出典:「平成29年版情報通信白書」(総務省)
http://www.soumu.go.jp/johotsusintokei/whitepaper/ja/h29/pdf/index.html

では共通していない用語にどのようなものがあるのか?それぞれはじき出しましたのですが多いので、これも私の感性に基づき選びました
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奈良医大の学生は、これらの用語がなぜ奈良県と関係があるのか説明が出来るかと思います。
逆に早稲田の学生は、これらの用語がなぜ奈良なのかイマイチぴんと来ないかもしれません。
奈良の方だけ一部の語のリンク張っておきます
金魚
電話ボックスに金魚が泳いでる?金魚の町、大和郡山に行ってみない? (RETRIP)
https://retrip.jp/articles/22537/
空港
なぜ、京都府と奈良県には空港がないのですか(yahoo知恵袋)
https://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q11158740286
刑務所
旧奈良監獄(奈良少年刑務所)見学会は終了しました!(奈良市)
http://www.city.nara.lg.jp/www/contents/1496047986287/index.html
吊り橋
谷瀬の吊り橋(十津川村観光協会)
http://totsukawa.info/joho/kanko/


パット見ると衝撃的な地図ですが、奈良県だけの話でもないんですよね
奈良県を人口がだいたい等しくなるように2分割したマップが話題に…「本当にこれだから困る」「奈良県はロシア」 (Togetter)
https://togetter.com/li/1052775

奈良(Chakuwiki)
https://wiki.chakuriki.net/index.php/%E5%A5%88%E8%89%AF
chakuwikiに書いてある内容は客観的事実より主観に重きをおいたページです。その点を鑑みた上でお読みください
Chakuwiki:About(Chakuwiki)
https://wiki.chakuriki.net/index.php/Chakuwiki:About
物理的な制限のない井戸端会議というところでしょうか

奈良県の人口

REASAS 地域経済分析システムで奈良県の人口増減の状況を見てみましょう。
リンク先はgoogle chromeで見てください
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出典:RESAS地域経済分析システム
https://resas.go.jp/population-sum/#/graph/29/29201/2015/1/7.658211482751795/34.652275665/135.995775
2025年には老年人口の増加は終わるものの生産年齢人口・年少人口の減少が止まらない
老齢年齢人口・・・65歳以上
生産年齢人口・・・15歳以上65歳未満
年少人口 ・・・15歳未満

奈良県の公共交通機関


県庁の最寄り駅(奈良駅)で比較するとJRよりも近鉄の乗降客数の方が多い
JR奈良駅には特急が走っていないが近鉄奈良は特急が走っている
近隣他府県との都市間アクセスの比較
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データ分析から考える地域医療の課題より)

県民が問題と思っていること

奈良県県民アンケートより
(事前準備資料(データ分析から考える地域医療の課題)で指定しているので一応目を通されたと思いますが) naracommed20170322-18.png(165596 byte)
上のRESASで示した将来予測をうなずかせる傾向です。特に動ける人が動くので、地域はどのような将来像を持っているのか
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重要と考えているものの満足していない状況のようにも読めるが、満足された住民の方は経験された方なのかもしれない
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救急医療が重要と考えるのはどの地域でも同じなのではないかと思う。非日常をどれだけコントロールできるか
これからは日常の中に非日常(である)医療がすごい勢いで入ってくる。
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地域と医療の統合に資する 情報活用の考え方 −不足の観点からみる医療2.10− より)

3.「奈良県の地域医療」の特徴

統計的に特徴を見出すとき、指標の外れ値を探す。
国は保健医療に関してどのような統計をしているのか・・・
厚生労働統計一覧(厚生労働省)
http://www.mhlw.go.jp/toukei/itiran/
ここで医療に関する統計は
2.1.医療(施設) 2.2.医療(従業者等) 2.3.医療(患者)
医療施設調査 病院報告 病院報告
無医地区等調査 医師・歯科医師・薬剤師調査 患者調査
無歯科医地区等調査 看護師等学校養成所入学状況及び卒業生就業状況調査 受療行動調査
病床機能報告* 病床機能報告* 在宅歯科医療に関する調査
病院経営収支調査 衛生行政報告例 臓器移植の実施状況等に関する報告書*
人生の最終段階における医療に関する意識調査* 人生の最終段階における医療に関する意識調査*
医科歯科連携の在り方に関する調査 医科歯科連携の在り方に関する調査

全国と東京と奈良で比較します

医療施設調査

病院・診療所数の推移(病院は主軸(左)診療所は第二軸(右))
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「平成27年医療施設(動態)調査 」(厚生労働省)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/79-1.html)を加工して作成
全国的なトレンドでは病院微減。無床診療所は増加しています。
病院と診療所は医療法でキチンと定義されています
テレビ番組などでここら辺コメンテーターだけではなくアナウンサーも間違っている場合があります
「クリニック」は診療所によく使われる名称ですが、病院に使われる場合もあります
医療法人南風会 万葉クリニック
http://www.nanfu.or.jp/manyo-clinic.html

医療法抜粋(第一条の五)
この法律において、「病院」とは、医師又は歯科医師が、公衆又は特定多数人のため医業又は歯科医業を行う場所であつて、二十人以上の患者を入院させるための施設を有するものをいう。病院は、傷病者が、科学的でかつ適正な診療を受けることができる便宜を与えることを主たる目的として組織され、かつ、運営されるものでなければならない。
2 この法律において、「診療所」とは、医師又は歯科医師が、公衆又は特定多数人のため医業又は歯科医業を行う場所であつて、患者を入院させるための施設を有しないもの又は十九人以下の患者を入院させるための施設を有するものをいう。
医療法の全文は以下ご覧ください
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S23/S23HO205.html
病院数の推移を比較しました
奈良県だけ全国の傾向に反して増加しています
(全国は主軸(左)東京・奈良は第二軸(右))
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「平成27年医療施設(動態)調査 」(厚生労働省)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/79-1.html)を加工して作成
東京で平成5年→27年の間に96病院減少していますが、これは奈良県全体の病院数よりも多い
診療所の推移は以下
(全国は主軸(左)東京・奈良は第二軸(右))
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「平成27年医療施設(動態)調査 」(厚生労働省)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/79-1.html)を加工して作成
東京で平成5年→27年の間に1849増加していますが、これは奈良県全体の診療所数よりも多い
このような集計データで見えてこないところとしては、実際に現時点で診療を行っているのかまでは不明
動態調査は開設・廃止等の申請・届出に基づいて、都道府県知事又は保健所を設置する市・特別区の長が動態調査票を記入する方式
故に診療をしていなくても廃止届をださない限りカウントされる
公開されているデータを取り扱う場合はどのような情報収集しているか把握しておかないと解釈を誤る可能性が出てくる
この統計では人口10万人当たりの施設数で出すケースがあるが、その調整を行っても違いはある
全国 東京 奈良
病院10万対 6.7 4.8 5.7
診療所10万対 79.5 95.8 87.9
「平成27年医療施設(動態)調査 」(厚生労働省)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/79-1.html)を加工して作成
指標が増えていくと解釈が複雑になっていく。

医師・歯科医師・薬剤師調査

ここでは医師数の話をします(表記のない場合は平成26年医師・歯科医師・薬剤師調査に基づく数値)
医療施設で従事する医師数の推移 (医師数は主軸(左)1年あたりの増減数は第二軸(右))
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「平成26年医師・歯科医師・薬剤師調査 」(厚生労働省)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/33-20.html)を加工して作成
年間4000人程度医療機関に従事する医師数は増加しています。
年あたり8000人以上の医師が誕生していますので、4000人程度が医療機関で勤務しなくなっていることを示します
参考:第111回医師国家試験の合格発表について(厚生労働省)
http://www.mhlw.go.jp/general/sikaku/successlist/2017/siken01/about.html
全国東京奈良と比較すると
医療施設で従事している医師数は(カッコ書きは人口10万対)
全国 296845人(233.6)
東京 40769人(304.5)
奈良 3105人(225.7)
よく取り上げられる地域別の医師不足の話は概ね人口10万対の指標をベースに議論されています
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出典:「平成26年医師・歯科医師・薬剤師調査 」(厚生労働省)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/33-20.html
医師数の増減ですが、地域を移動しない限りその地域で医師になるか、医師を引退するかだけの話になります(実際には地域を移動するわけですが) そこで、どの地域でどの程度医師が誕生しているのかデータを比較してみました

第111回医師国家試験大学別合格状況(河合塾医進塾)より
http://ishin.kawai-juku.ac.jp/university/nationaltest111.php
全国 8533人
東京 112人(東京大学)
105人(東京医科歯科大)
95人(杏林大学)
109人(慶應義塾大学)
120人(順天堂大学)
122人(昭和大学)
86人(帝京大学)
117人(東京医科大)
92人(東京慈恵医科大)
106人(東京女子医科大学)
108人(東邦大学)
107人(日本大学)
99人(日本医科大学)
東京計 1378人
奈良 102人(奈良医大)

奈良県に限った話ではありませんが、医育機関の少ない都道府県は自県以外で育成されている医師の確保(UターンIターン)がポイントになります
単純に全国で誕生した医師数を都道府県あたりにしても奈良の場合は県内育成医師数だけでは下回ります(奈良102人に対して181.6人/都道府県)
どのような格好で解決したらよいのか様々な観点から考えなくてはなりません

患者調査

これまで国内で医療機関に入院もしくは外来された方の推計
(入院患者数は主軸(左)外来患者数は第二軸(右)ともに単位は千人/日)
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「平成26年患者調査」(厚生労働省)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/10-20.html)を加工して作成

全国東京奈良における病院の入院患者の動向についてまとめたものが以下

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「平成26年患者調査」(厚生労働省)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/10-20.html)を加工して作成
東京都は他都道府県からの入院患者数が10%を超えています。奈良っぽいところですが一般病床よりも療養病床の方が県外比率が高いところでしょうか。
あと住民票(健康保険証)ベースになってしまうので東京都の場合は住所地を東京都に置かない住民の方のことも考慮しなくてはなりません

病床機能報告

病床を有する医療施設(病院と有床診療所)からの報告を集計
国の今後の方針としては
wasedanmucom2017-14.png(170488 byte)
出典:「平成25年第22回経済財政諮問会議配布資料 社会保障の充実・重点化(参考資料)(田村臨時議員提出資料) 」(内閣府)(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/important/shakaihoshou.html
ワイングラス型から東京都にあるNPB所属球団の名称でもある乳酸菌飲料型へ
各病院がその流れを鑑みながら自主的に報告したものを積み上げ
wasedanmucom2017-15.png(69051 byte)
wasedanmucom2017-16.png(74063 byte)
wasedanmucom2017-17.png(62892 byte)
出典:「平成27年度病床機能報告制度における病床の機能区分の報告状況 【平成27年度末まとめ】」(厚生労働省)(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000119151.pdf
結果から、病床機能が乳酸菌医療型に変化するような未来を想定できない
奈良県の場合は以下
wasedanmucom2017-18.png(155935 byte)
出典:「平成28年度 病床機能報告制度に基づく集計結果」(奈良県)(http://www.pref.nara.jp/item/182739.htm

ここらの話は、医療情報系の学術大会や会合等で病院の方と話をしたりするのですがゴニョゴニョ・・・
私は県内の医療機関の医療提供体制の現状を可視化するために活用するなどしております

4.私が思う奈良県の地域医療

特徴

1:海無し県(特に半島のある県の話を聞くと)
2:医療機関が集積している大阪に近い
3:医育機関附属病院と自治体病院が離れている
4:県内医療機関の顔がわかる関係(人柄も?)

思うところとしては

地域医療といいながら変ですが「地域」を飛び越えた地域医療って考えられないのかな?
 →複数の2次医療圏→3次医療圏(県単位)の枠にとらわれない医療圏の設定
 →対象地域が状況(疾患・診療科)によって変化している現状を、うまく制度にフィットさせる

医師をはじめとして医療従事者は患者によって成長する→地域で症例を積める環境をどのように維持していくのか
(航空機のパイロットのフライト時間と似たような話だが違う)
参考:パイロットになるには(国土交通省)
http://www.mlit.go.jp/about/file000041.html

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データ分析から考える地域医療の課題より)
地域を守るためにはグローバル化は避けられない時代。ただし地域の「指標」を維持・向上することが大切なわけではない。その地域に関わる人が大切で「指標」は気付くためだけのもの

終わりに

全体をマネジメントしようとするとどうしても現場の話ではなく全体の話→量的なものに注意がいきがちなように思います。
なぜならば、うまくいかない原因が量を理由にされると言い訳が出来ないから → 私の家の収入の話
やりくりを私が指南したところで、買い物の場で意思決定しない限りズレたことをしてしまうでしょう
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地域と医療の統合に資する 情報活用の考え方 −不足の観点からみる医療2.10− より)
医療に情報で貢献する私としてはわかりやすく可視化することが使命と思っています。そのことで当事者が未来をコントロールできる環境構築に繋がると考えています。
これらが実現することで全体をマネジメントする側は「総量」の束縛から解放されるかもしれない
上のスライドは昨年度作成したものですが、この時点で私がボンヤリ想い描いていた「納得できる環境」とはこのことだったのでしょう